Affection de longue durée (ALD) :
Inscrite sur une liste établie par Décret du Ministère de la Santé, la maladie présente un caractère grave, nécessite un traitement prolongé et coûteux et doit être reconnue par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO).
Elle permet la prise en charge des soins liés à cette maladie, à 100% de la base de remboursement par la Sécurité Sociale. Par contre, les traitements, sans liens avec l’ALD, sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité Sociale.

Aide à l’acquisition d’ une complémentaire santé (ACS) :
L’ACS est une aide de l’Etat, qui ouvre droit à une réduction sur le montant de la cotisation à une complémentaire santé. Concerne les personnes dont les ressources sont faibles, mais supérieures au plafond fixé pour l’attribution de la Couverture Médicale Universelle (CMUC). Pour en savoir plus

Appareillage :
Matériel qui permet de compenser une fonction déficiente : bandage, chevillère, bas de contention, collier cervical…Pour être remboursable par l’Assurance maladie, le matériel doit être prescrit sur ordonnance par un médecin et figurer sur la liste des produits et préparations (LPP).
Les Véhicules pour handicapés, prothèses oculaires, ortho-prothèses doivent en plus des dispositions obligatoires ci-dessus, faire l’objet d’une demande d’accord préalable auprès de la Caisse d’Assurance Maladie.

Assurance Maladie Obligatoire (AMO) :
Régime de protection sociale obligatoire, couvrant tout ou partie des frais médicaux liés à la maladie, la maternité ou aux accidents. Géré par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie(CPAM) à laquelle le salarié est rattaché en fonction de son domicile.

Assurance Maladie Complémentaire (AMC) :
Système d’assurance maladie qui complète celui du régime général, en intervenant sous forme d’un complément de remboursement de soins. L’adhésion individuelle est facultative, mais l’AMC de groupe, proposée par l’entreprise, est obligatoire.

Auxiliaires médicaux :
D’après la prescription médicale,  les professionnels du soin exécutent des actes de rééducation, de réadaptation, pour traiter des affections. Parmi eux, on distingue les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues….

Ayant droit :
Mot utilisé pour définir les membres bénéficiaires de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge) qui bénéficient des prestations en raison de la couverture de l’assuré.

Base de remboursement (BR) :
Tarif fixé par convention, appliqué par l’Assurance maladie obligatoire, servant de base de calcul pour le remboursement des actes médicaux : pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, optique…

Basse vision :
Déficit visuel important, impossible à compenser par de simples verres correcteurs ou par un traitement médical ou chirurgical. La basse vision, ou malvoyance, est liée à une dégradation de l’acuité visuelle (inférieure à 3/10ème), et/ou le champ visuel inférieur à 20°.

Biologie médicale :
Spécialité médicale qui consiste en l’exécution d’analyses sur des liquides, réalisés par un laboratoire, dans le but d’interprétation médicale des résultats.

Chambre particulière :
Sauf pour de rares cas, les frais d’hébergement en chambre individuelle, lors d’une hospitalisation, ne sont jamais remboursés par la Sécurité Sociale. Les complémentaires santé, peuvent rembourser partiellement ou totalement, à hauteur d’un montant défini, selon le type de contrat.

CAS :
Contrat d’accès aux soins pour le remboursement des honoraires des médecins. Il est important de vérifier que son médecin adhère ou non au CAS. En effet,  pour les médecins qui pratiquent le dépassement d’honoraires, les remboursements tant par la Sécurité sociale tant par la mutuelle seront différents. Comment trouver un médecin ayant adhéré au CAS ? Consultez l’annuaire santé de l’Assurance maladie.

Chirurgie ambulatoire :
Permet la sortie du patient, de l’établissement de santé, le jour même de son admission et de l’intervention chirurgicale.

Chirurgie réfractive :
Opération des yeux au laser pour corriger les défauts visuels (le plus souvent la myopie) et rendre le patient partiellement ou totalement indépendant, de porter des lunettes ou des lentilles de contact.

Consultation médicale :
Acte pratiqué par un médecin généraliste ou spécialiste, en vue d’analyser l’état de santé du patient.

Contrat collectif :
Terme utilisé pour désigner un contrat de complémentaire santé, signé entre une mutuelle et une entreprise, au profit de l’ensemble des salariés. Pour les agents de la fonction publique territoriale, les collectivités peuvent souscrire des contrats collectifs à adhésion facultative auxquels les agents peuvent adhérer.

Contrat « Responsable et Solidaire » :
Le contrat est responsable et solidaire si la Complémentaire Santé :

  • Respecte des planchers et des plafonds de prise en charge, selon les postes de dépenses définis : sur le ticket modérateur pour les actes remboursés par la Sécurité Sociale, sur l’hospitalisation, sur le remboursement optique tous les 2 ans…
  • Encourage les assurés à suivre le parcours de soin (consulter le médecin traitant avant tout spécialiste)
  • Ne recueille aucune information médicale sur l’état de santé de l’assuré, avant l’adhésion.

Conventionné / non conventionné avec l’AMO :
Les médecins généralistes ou spécialistes, qui ont passé une convention avec l’AMO, sont répartis en deux secteurs :

  • Conventionnés secteur 1 : ils s’engagent à respecter et appliquer les tarifs des honoraires fixés en accord avec la Sécurité Sociale. Les actes sont remboursés entièrement, sur la base du tarif conventionnel.
  • Conventionnés secteur 2 : ils pratiquent des honoraires libres, l’Assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements. Le remboursement des actes s’effectue sur la base du tarif conventionnel, mais une part de la dépense reste à charge de l’assuré.

Les médecins non conventionnés (très minoritaires) sont ceux qui n’adhèrent pas à la Convention médicale. Ils fixent librement leurs honoraires. Le patient est remboursé sur la base dite « d’autorité » (autour de 1€, pour une consultation chez un généraliste).

Conventionné avec l’organisme d’assurance Maladie Complémentaire :
Fait de passer un accord de partenariat, entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et des réseaux de professionnels santé, pour permettre aux adhérents de bénéficier de tarifs préférentiels (en optique, en dentaire…)

Cotisation :
Ce terme désigne la somme due par l’adhérent à l’organisme d’assurance maladie complémentaire, en contrepartie des garanties accordées.

Couverture maladie universelle complémentaire ( CMU-C) :
Donne droit, en dispense d’avance de frais, à la prise en charge d’une complémentaire santé gratuite des dépenses de santé. Elle est attribuée sous conditions de résidence en France, de ressources inférieures à un plafond et accordée pour un an, renouvelable.

Cure thermale :
Séjour thérapeutique dans une station thermale. Prescrite par un médecin, le remboursement sera pris en charge si le patient a obtenu, au préalable, l’accord de l’AMO.

Demande de prise en charge par l’organisme d’assurance maladie complémentaire :
Le Professionnel de santé ou l’établissement, adresse un devis ou une demande de prise en charge à l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant l’exécution des soins (hospitalisation, prothèses dentaires…) pour vérifier les garanties de l’assuré, faire chiffrer le montant du remboursement des soins, afin d’appliquer la dispense d’avance des frais.

Dépassement :
On parle de dépassement d’honoraires lorsque les prix pratiqués par le professionnel de santé sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécurité Sociale.

Dépassement réels :
Dépense totale dépensée pour des prestations de santé

Devis :
Préalable à l’achat (optique…) ou au traitement (dentaire), un devis doit être établi par écrit. Il doit comporter la description détaillée des prestations ou des soins, leur prix et le montant remboursé par l’Assurance Maladie.

Établissement de santé :
Établissements publics (hôpitaux…) ou établissements privés (Cliniques…) ont vocation à assurer l’accueil, le diagnostic et les soins aux malades, avec ou sans hébergement.

Forfait journalier hospitalier :
Somme payée par le patient à un établissement hospitalier, pour couvrir les frais d’hébergement de son hospitalisation : 20€ /jour en hôpital ou clinique, 15€ /jour en psychiatrie. Il n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale, mais par la Complémentaire Santé suivant le contrat souscrit.
Certains patients peuvent être exonérés du forfait journalier (pendant les 4 derniers mois de grossesse, pour l’accouchement, en cas d’accident de travail, en CMU-C….)

Frais de séjour :
Les frais de séjour englobent plusieurs dépenses :

  • Des frais d’hospitalisation qui sont calculés en multipliant le prix de journée de l’établissement par le nombre de jours d’hospitalisation. Pris en charge par l’Assurance Maladie au taux de 80% (ou 100% pour les actes coûteux) et généralement 20% par l’Assurance Maladie Complémentaire.
  • Des frais divers : téléphone, télévision, frais d’accompagnants…

Frais d’accompagnement :
Lors d’une hospitalisation, un proche peut vouloir accompagner la personne hospitalisée en restant près d’elle, jour et nuit. Les frais d’hébergement pour le lit d’accompagnant et les repas, restent entièrement à la charge du proche, mais de nombreuses mutuelles incluent la prise en charge dans les garanties.

Forfait « 20 euros » :
Représente la participation forfaitaire de 20€, restant à la charge du patient lorsqu’il bénéficie d’un acte médical égal ou supérieur à 120€, pratiqué en ville ou dans un établissement de santé, y compris en hospitalisation à domicile. Il n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale, mais souvent par les Mutuelles.

Franchise :
La franchise médicale est une somme d’argent restant à la charge de l’assuré, après le remboursement effectué par la Sécurité Sociale. Elle s’applique aux personnes de plus de 18 ans, sur les boîtes de médicaments (0.50€ par boîte), les actes paramédicaux (0.50€ par acte), et les transports (2€ par transport). Elle est plafonnée à 50€/an.

Garantie (proposée par les organismes d’assurance maladie complémentaire) :
Engagement pris par les mutuelles, de fournir les prestations prévues à l’avance, en cas de survenance d’un évènement indiqué par le contrat souscrit.

Honoraires :
Les honoraires constituent le paiement par le patient au praticien, suite à une consultation à domicile ou au cabinet médical.

Hospitalisation :
C’est le fait, pour un patient, d’être admis à séjourner dans un Centre Hospitalier, lorsque son état de santé le justifie.

Imagerie médicale :
Restitution d’images du corps humain à partir de différentes techniques d’imagerie médicale : IRM, scanner, radiologie…

Implantologie dentaire :
L’implant dentaire, ancré dans l’os de la mâchoire, sert à remplacer la racine d’une dent abimée ou arrachée et à soutenir une prothèse. Les Caisses d’Assurance Maladie ne prennent pas en charge l’implantologie, seules les mutuelles remboursent une partie du coût.

Inlays et Onlays :
Ont pour but de remplacer les amalgames de façon invisible et permettent, après empreintes, de reconstituer à l’identique, la partie abimée de la dent.

Lentilles :
Les lentilles de contact sont placées directement sur la surface de l’œil afin de corriger la vue (myopie, hypermétropie…)

Lunettes :
Constituée d’une monture sur laquelle on adapte des verres correcteurs, une paire de lunette permet de corriger les défauts visuels. Sur prescription médicale, la Sécurité Sociale rembourse 60% sur la base de tarifs officiels fixés par la LPP et par les complémentaires santé, selon des niveaux très variables.

Médecin traitant :
Médecin choisi librement par le patient et ayants-droits de plus de 16 ans, doit être déclaré à la Caisse d’Assurance Maladie. Il joue un rôle central dans l’orientation et le suivi du parcours de soins coordonnés.

Médicaments :
Produits destinés à traiter une affection médicale, ils sont délivrés en pharmacie. Seuls ceux prescrits par un professionnel de santé, peuvent faire l’objet d’un remboursement par la Sécurité Sociale. Le taux de remboursement dépend du Service Médical Rendu  (SMR) : 100%, 65%, 30% et 15%. Les garanties complémentaire santé prennent en charge, tout ou partie des dépenses non couvertes par le Régime Obligatoire. La seule somme à ne jamais faire l’objet d’un remboursement est la franchise de 0.50€ prélevée sur chaque boîte de médicaments prescrits.

Nomenclature :
Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations, remboursables par les régimes obligatoires et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont :

  • La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : pour les actes des médecins (consultation, visite), les actes cliniques et ceux réalisés par les chirurgiens-dentistes, auxiliaires médicaux…
  • La Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) : pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie).
  • La Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NBAM) : pour les actes de biologie.
  • La Liste des Produits et Prestations (LPP) : pour les biens médicaux, hors médicaments (appareillage…).

Ordonnance :
Une ordonnance est un document, daté et signé, sur lequel un médecin rédige sa prescription médicale : liste de médicaments et posologie, ou séances de kinésithérapie, examens radiologiques…

Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire :
Système qui complète l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), en versant un complément de remboursement de soins.
Les garanties de complémentaire santé peuvent être proposées par :

  • Une mutuelle, régie par le Code de la Mutualité,
  • Une institution de prévoyance, pour les salariés d’une entreprise,
  • Une société d’assurances, régie par le Code des Assurances.

Orthodontie :
Effectuée par un chirurgien-dentiste spécialisé, l’orthodontie traite les défauts de positionnement des mâchoires ou des dents au moyen d’appareillage.

Parcours de soins coordonnés :
Un parcours de soins à respecter pour bénéficier d’un remboursement au bon taux.

Parodontologie :
Traitement pour les maladies parodontales qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents

Participation forfaitaire d’un euro :
Participation forfaitaire d’un euro à charge du patient maximum de 50 € / an (consultation, biologie, radiologie…) sauf pour les enfants de – de 18 ans, femmes enceintes à partir de 6 mois de grossesse et les patients bénéficiaires de la CMU-C ou de ACS

Prestations (d’une assurance maladie complémentaire) :
Montant remboursé par la Mutuelle en fonction de la garantie souscrite.

Prothèses auditives :
Appareil qui permet au patient d’améliorer ses problèmes d’audition. Le prix de vente est libre mais souvent supérieur au prix de remboursement de la Sécurité Sociale

Prothèses dentaires :
Remplacement, consolidant une ou plusieurs dents abîmées. 2 types de prothèses existent : prothèse fixe et prothèse amovible. Les remboursements de l’ Assurance Maladie sont très inférieurs au coût réel d’une prothèse dentaire

Reste à charge :
C’est ce qui reste à charge de l’assuré après l’intervention du régime de base et de la complémentaire santé.

Secteur 1 / Secteur 2 :

  • Les médecins conventionnés secteur 1 : pratiquent des tarifs fixés par la Sécurité Sociale.
  • Pratiquent des tarifs libres « Honoraires libres » (Sauf CMU-C ou ACS)

Soins dentaires :
Soins pratiqués par un chirurgien-dentiste (préventions, soins, traitements,…), pas de dépassement d’honoraire.

Soins de ville (externe) :
Des prestations de soins non pratiqués en hospitalisation etc… Il s’agit de consultation (exemple : laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires, etc…) ou encore à l’hôpital mais en dehors d’une hospitalisation.

Sur-complémentaire :
Couverture supplémentaire pour le meilleur remboursement des soins.

Taux de remboursement de la sécurité sociale :
Taux fixé par la Sécurité Sociale qui permet de déterminer le montant pris en charge par celui-ci

Ticket modérateur :
Le ticket modérateur est ce qui reste à la charge de l’assuré, une fois qu’il a été remboursé par la Sécurité Sociale. Pour calculer, la Sécurité Sociale prend comme base le tarif de convention auquel elle applique un taux qui diffère suivant les actes de prestations de soins.

Tiers payant :
Moyen qui permet d’éviter au patient l’avance des frais liés à ses soins.

Transport :
Selon la situation, l’état ou le niveau d’autonomie du patient, le médecin prescrit le mode de transport le mieux adapté : allongé en ambulance, transport assis professionnalisé en taxi conventionné ou VSL, transport en commun ou véhicule personnel.
Les frais de transport pris en charge par l’Assurance Maladie, sont remboursés, dans la limite des frais engagés, à 65% sur la base des tarifs conventionnels, ou 100% dans certains cas.
La prise en charge de certains transports (+ de 150km aller, en série, en avion ou en bateau) nécessite d’obtenir l’accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie.

Vaccins :
La plupart des vaccins obligatoires et recommandés sont remboursés par l’Assurance Maladie sur prescription médicale

Visite médicale :
Visite au domicile du patient qui ne peut se déplacer au cabinet.